3月23日，2017年度上海市科学技术奖励大会在上海展览中心友谊会堂举行。复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任陈海泉教授团队完成的项目《早期非小细胞肺癌外科个体化治疗的基础与临床研究》荣获科技进步一等奖。
项目组成员还包括附属肿瘤医院的孙艺华、李媛、相加庆、张亚伟、胡鸿、张杰、罗晓阳、陈苏峰、叶挺、张裔良、张扬、潘云建、李航、郑迪凡。
中间为陈海泉教授
目前肺癌是我国发病率和死亡率第一的恶性肿瘤。对于可切除非小细胞肺癌，外科手术依然是治疗首选。外科手术的原则是最大限度切除肿瘤组织和最大限度保留健康肺组织，肺叶切除或全肺切除联合系统性淋巴结清扫是标准的手术方式。手术前需要一系列检查包括骨扫描、气管镜等。近年来，随着CT筛查的普及，我国的肺癌疾病谱已经发生了变化，早期肺癌检出率不断增高，且大多以磨玻璃结节为主要表现，其生物学特性与过去的大肿块肺癌有明显区别。对于这类早期患者，传统的诊疗方案是否合理？目前的标准手术方式是否会造成过度治疗？这都是目前早期肺癌诊疗面临的重要挑战，急需建立一个新的个体化诊疗体系，以减少患者创伤，避免医疗资源浪费。
针对上述问题，附属肿瘤医院胸外科陈海泉团队研究项目依托胸外科微创技术优势，形成早期非小细胞肺癌外科治疗为主的个体化诊疗体系。历时10年，从创建新的诊疗规范，减少患者手术创伤，到形成基于分子分型与病理亚型的个体化治疗规范，此项个体化诊疗体系的建立和推广，成效显著。
诊疗体系
关键技术
项目组在国内率先开展基于社区早期肺癌低剂量螺旋CT筛查，定义不吸烟、女性为中国肺癌新的高危人群。2013年8月~2014年8月，项目组在上海市闵行区的7个社区，以先期建立的肺癌高危人群库为基础，开展自然居住人群中肺癌高危人群的初筛研究。共筛查高危人群11332例，其中女性比例37%，不吸烟患者比例17%，平均年龄63.8岁。查出肺原发恶性肿瘤27例，患病率238/10万。其中81.48%是0-I期的早期非小细胞肺癌，平均年龄只有60岁。比较后发现男、女性患病率分别为168/10万和358/10万 ；吸、不吸烟人群患病率分别为159/10万和337/10万。以往的经验提示肺癌的高危人群多以老年、男性、吸烟为主。但项目组的研究却发现：女性、不吸烟人群是中国肺癌新的高危人群。
项目组的社区肺癌筛查结果为后续早期非小细胞肺癌大规模筛查方案的制定奠定了坚实的基础。目前上海市社区居民及机关企事业人员的体检，大部分已经从以前的胸透或者胸片检查换成CT检查，并发现了大量早期肺癌患者。对他们进行早期干预，避免了疾病的进展对社会、家庭造成的极大负担。目前复旦大学附属肿瘤医院接受肺癌手术的患者，70%以上是受益于肺癌筛查计划的早期非小细胞肺癌患者。仅2016年，年轻不吸烟女性患者更是占到了早期肺癌的76.2%（433/568）。基于我们全新定义的肺癌新高危人群，对她们进行早期筛查，提高筛查效率；早期干预，提高了长期生存预期。这为社区肺癌筛查在全国范围内的广泛开展，提供了具体宝贵的实践经验。
项目组在国际上率先建立早期非小细胞肺癌术前诊疗规范，对早期肺癌术前检查流程和项目进行“瘦身”。项目组在国际上首先提出对选择性早期肺癌患者术前不做支气管镜和骨扫描等检查，建立新的诊疗规范，减少患者痛苦，节约医疗资源，并在国内率先开展EBUS-TBNA替代纵隔镜对纵隔淋巴结分期，减少患者创伤。
结合术前CT影像，临床诊断为T1N0的非小细胞肺癌患者，若肿块中包含磨玻璃成分，则患者支气管镜检查完全没有异常，因此项目组认为这类患者术前可不必接受支气管镜检查（论文2）。临床诊断为T1N0的患者，骨转移的发生率不到1%。而其中发生骨转移的患者又具有明显的特征：年龄小、有临床症状、术前血清CEA含量明显升高等。因此，可以仅在这类高风险人群中进行骨扫描检查，其余早期患者可不行骨扫描检查。项目组据此建立了早期非小细胞肺癌的术前诊疗规范，避免了大量早期患者进行气管镜和骨扫描检查，不仅使患者免于身心创伤，同时也减少了医疗资源的浪费。
在国内最先开展EBUS-TBNA微创活检技术，该项技术有较高的安全性和诊断准确率，能够替代大部分纵隔镜检查。对于那些影像学上淋巴结阴性的患者，项目组也建立了“复旦大学附属肿瘤医院”标准，通过对临床信息的定量分析，能有效预测纵隔淋巴结的转移率，指导手术方式。
据陈海泉教授介绍，基于此项新的非小细胞肺癌术前精确诊断策略，仅复旦大学附属肿瘤医院胸外科一年，有近700例早期肺癌患者省去了支气管镜（800元/人）和骨扫描（1000元/人）检查，直接减少检查费用近126万元，节约术前住院时间超过700人*日。自2012起，项目组的研究成果逐步在全国十余家大型三甲医院开展。据不完全统计，采用新的诊断策略，每年可为国家节约医疗费用超2000万元。EBUS－TBNA技术也已经从2010年起在国内各大三级甲等医疗机构广泛应用，并逐渐取代传统纵隔镜检查方式。
项目组在国内外建立早期非小细胞肺癌精准手术治疗策略。由于肺癌早期筛查工作不断普及，许多就诊患者均为早期微小癌，结节直径小于1.5CM。为了能在手术中精准找到病灶位置，医院于2008年在国内最早开展CT引导下Hookwire定位下电视辅助胸腔镜肺小结节切除术，对直径在1.5cm以下的肺小结节行术前精确定位，术中精准切除。即使是亚厘米结节也能准确定位，避免了术中创伤较大的肺叶切除。这类手术成功率达到了99%，同时缩短手术时间，减少患者创伤。
此外，对于那些浸润前肺腺癌患者，没有一个标准规范的手术方式。哪些患者亚肺叶切除能替代肺叶切除？那些患者不需要系统性纵隔淋巴结清扫以减少术后并发症？针对这些问题和困惑，项目组分析了医院2012年至2014年期间 803例临床I期周围型肺腺癌患者，并比较了这批患者术中冰冻病理与术后石蜡病理的诊断符合率。
数据显示，若将肿瘤分为浸润前腺癌和浸润性腺癌，两者的诊断一致率高达95.9%。并且浸润前期肺腺癌患者的5年无复发生存率高达100%。由此，项目组创新性地提出根据术中冰冻病理结果指导个体化手术方案的选择，首次在国际上提出早期肺腺癌行亚肺叶切除的精确指征，打破了过去早期非小细胞肺癌手术方式混乱的局面。经教育部查新工作站查新及国内外文献检索，项目组创立的基于术中冰冻病理指导肺癌手术方式的规范化标准属于国际首创。
除此以外，项目的创新点还包括：定义FGFR融合基因是非小细胞肺癌中新的分子亚型；建立了基于分子分型与病理亚型的非小细胞肺癌个体化治疗规范；创建术后肺腺癌患者基于分子分型与病理亚型的个体化治疗策略；首次阐明中国人群肺鳞癌、肺腺鳞癌基因突变谱。据悉，正式基于分子分型与病理亚型的非小细胞肺癌个体化治疗规范，术后患者根据病理亚型和肿瘤组织的分子分型，临床上都能制定出一个详细具体的辅助治疗计划和随访计划，受益于该计划，复旦大学附属肿瘤医院早期非小细胞肺癌术后患者中，有20%左右的高危患者，在复发的早期即得到了准确诊断和及时干预，有效延长了生存时间，具有极强的临床实践价值。
据悉，陈海泉教授研究团队共发表论文68篇，其中SCI收录66篇，累计引用571次。总影响因子272.9分。其中关键创新点之一“术中冰冻病理指导的肺癌手术方式” 2016年发表于JCO杂志（IF=20.98），同期配发评论：“外科个体化治疗早期肺癌的重要进步”。项目总体达到国际国内先进水平，部分国际领先。
目前，复旦大学附属肿瘤医院胸外科微创腔镜肺癌手术比例超过70%， 浸润前期肺癌5年生存率100%。项目成果已在全国20家三级甲等医院推广应用，每年服务患者超过一万人，节约医疗费用超2000万元。 陈海泉教授先后应邀在美国匹兹堡大学医学中心、哈佛大学麻省总院、范德堡大学癌症中心、斯隆凯特琳纪念癌症中心授课；2013至2016连续4年应邀在美国胸外科学会（AATS） FOCUS授课，2015欧洲胸外科医师协会（ESTS）年会讲课；担任AATS 2016年会第一天的共同主席并授课；2016年作为中国人第一次当选为美国胸外科医师协会（STS）国际理事和AATS 会员发展部委员。项目组成员多次在AATS、STS、ACCP、ESTS年会、全国胸心外科年会等发言20余次。2013年起，与美国杜克大学医学中心联合举办每年一次亚洲微创胸外大师班，重点推广该项目中的关键技术。本项目还为胸外科培养了人才：国家自然科学基金优秀青年项目获得者1名；上海市青年科技英才1名；上海市银蛇奖1名等。
（封面制图：方圆）
