中国医改经历了近30年的时间，但总体效果却差强人意，“看病难、看病贵”问题依然没有得到根本性解决，百姓没有明显感受到医改所带来的实惠，医务工作者士气不足。我认为我国的医疗卫生改革陷入了一个怪圈，决策者并未真正理解中国医疗卫生体制必须与中国国情相适应的基本道理。其结果就变成了朝令夕改，让百姓难以形成稳定的预期，导致就医行为的混乱和无序，卫生资源没有得到合理和有效的利用。
医疗卫生资源的配置效率不足，表现为大医院人满为患，小医院乏人问津。就民众需求而言，大家都希望接受最高质量、最新诊断治疗技术的服务，但这是一种错误的理念，这种愿望与实际存在明显差距，医疗卫生再丰富、医疗卫生系统再发达也无法满足这种需求。就疾病分布而言，绝大多数以常见病、多发病为主，也就是说应对这些疾病其实根本不需要最顶端的技术与服务。但由于人们对医疗卫生服务需求与利用的理解存在误区，决策者没有意识到这个问题的复杂性，没有达成处理这个问题的共识，缺乏对民众医疗卫生服务需求的合理引导，结果导致了人人都往大医院里挤，宁可到大医院排队两小时或更长时间去挂号，接受医生三分钟的接诊。大医院的医生每天疲于应付应接不暇的病人，没有时间做耐心细致的诊治。尽管这方面存在一些抱怨，但总体上没有出现很严重的医疗质量问题或事故，其结果倒不是因为大医院诊断治疗的水平有多高明，而关键在于这些疾病是常见而多发病，医生只是程序化处理一下，开什么药、写什么医嘱都是例行的公事。这种现象实际上是对优质医疗卫生资源的浪费。而小医院乏人问津，医疗卫生资源稀缺与富余并存的现象可见一斑。笔者认为提高资源利用效率，实现有序医疗才是当下中国医改成功之关键。笔者认为，可从以下四个方面入手：
（1）理顺价格体系，适度扩大不同等级医疗机构收费标准的差距。
导致目前患者一味去大医院就诊的重要原因之一，在于不同等级医疗机构的收费标准差距过小，价格信号没有发挥对资源配置应有的引导作用。以上海市三甲医院为例，普通门急诊的诊疗挂号费为14元。这样的费用标准显然没有对患者产生足够的导向作用。如果在价格体系设置上采取自由就诊与社区医生（或称家庭医生）转诊的价格双轨制，转诊病人维持目前的价格而自由就诊采取高收费，必然会引导形成合理的分流，促进不同等级医院病人就诊分布的合理性，进而提高资源的利用效率。
（2）建立严格而规范的转诊制度。
笔者认为，我国早期的三级医疗卫生网建设中曾经执行过较好的转诊制度。居民或职工首先在所属医疗机构就诊，医生根据患者病情，出具转诊单将其无法诊治的患者转到相应的医疗机构，这一模式目前在国际上也是一个较为通行的做法。
在最近三年的新医改建设中，国家卫生投入重点在强基层，基层社区卫生资源的布局和服务能力都得到一定程度的优化和强化，目前有些地方在推行社区（家庭）医生制度，这为严格而规范的转诊制度的确立奠定了基础。在基层社区就医可以采取象征性收费甚至免费（上海的社区卫生服务点挂号诊疗费是免费），其主要职能是处理常见病和多发病，为病人开具处方，病人可以在社区卫生点取药（目前，这点在上海做的还不够好，一般社区卫生服务点每天只配送一次药，病人通常需要往返几次才能取到药，如果病人能够及时得到药物及相应的治疗，在费用上又很节省的话，相信大多数居民会选择就近就诊）。对于疑难病症社区医生及时给病人开具转诊单，协助病人通过绿色渠道直接到高一级医院接受诊治。高等级医院为与其相联系的社区基层医疗机构预留专门的绿色通道，由社区转诊来的病人可以优先获得诊治，而且在费用上采取上文提及的更为优惠的收费标准。因而，这一方式的有效运行意味着不同等级医疗机构之间在诊疗业务必须互相联系，形成联动机制。近日卫生部长陈竺在两会期间的讨论也有类似的提法。如果这种联动机制能够实现，不同等级医疗机构能够形成医疗联合体，那么，“小医院无人问津、大医院人满为患”的局面可以得到彻底改变，“看病难”问题也将迎刃而解，人们所期待的“先看病，后付费”模式也将自然形成。
（3）加强对社区（家庭）医生的业务培训
目前社区基层医疗卫生机构利用不足的重要原因之一在于人们对其服务和诊治技术缺乏信心与认同。提升信心与认同的关键在于通过业务培训与指导提高基层医疗卫生机构的服务水平、质量与能力。基层医疗卫生机构的定位是诊治与处理常见病、多发病，而不是疑难杂症。常见病、多发病其症状及指征大多都是典型的，其诊治方案也往往是固定的，社区基层医疗机构通过合理的培训与指导是完全能够胜任这一定位的。对于疑难杂症等超出其技术能力由于建立了便捷的绿色转诊通道，病人可以非常便捷转入对症的医疗卫生机构得到及时救治。因而，通过这些举措人们会对基层医疗卫生充满信心与信任，80-90%医疗服务需求可以在基层医疗卫生机构得到满足。
（4）加强健康教育，转变就医观念
追求过度医疗是人与生俱来的天性，也是造成当下医疗需求无序与错位的根本原因，而这种无序与错位造成了医疗卫生资源的利用效率低下。不可能把每一个公民都培养成医术高明的医生，但却可以让公众形成正确适当的健康观、就医观。社区（家庭）医生作为健康的守门人就必须担当起这个责任与义务。让人们懂得医疗需求与服务利用匹配的适当性，了解基层医疗卫生机构的基本职能与工作模式，加强费用意识的宣传，提高医疗卫生服务价格信号的导向作用，进而对人们的医疗卫生需求进行合理引导，最终形成医疗服务的有序。
总之，医疗服务的无序、混乱与错位是当前我国医疗卫生服务中的突出问题，这一问题的产生有着复杂的背景与原因，对这一问题的处理也必须寻求多元的方式。笔者主要从市场、行政管制、技术与服务能力提升和社会教育等四个方面提出了应对这一问题的解决思路。这一问题的成功解决是破解“看病难”、“先看病、后付钱”等社会诉求的关键之举，更是衡量我国医改成功与否的标志。
（作者单位：复旦大学社会发展与公共政策学院教授）