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陈晓峰:不是所有肺结节病变都要手术

作者:陈晓峰来源:《文汇报》2019年6月4日发布时间:2019-06-05

■如果发现了良性的肺部结节,通常是不需要手术治疗的,活动性感染和炎症疾病的治疗需要根据病人症状和具体检查结果来综合考虑

■良性和模糊的结节,通常需要随访几年

■转移性肺癌和表现为肺结节的晚期肿瘤,通常也不需要手术,可以用化疗、放疗及靶向治疗来解决

很多人经胸部CT体检发现肺小结节后,第一时间就想知道两个问题:第一,是不是肿瘤;第二,要不要切掉。

临床上,这两个问题其实都难以简单回答。因为,尽管影像学可以初步判断结节病变的性质,但这只是猜测,组织病理检查才是最终确诊的金标准。所以,患者和医生都要面临这样一个问题:这个肺结节需要手术吗?我们的回答是:不是所有的肺结节病变都需要手术治疗。

如何看懂CT肺结节病变?

孤立性肺结节(SPN)公认的定义为:单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于30毫米、周围完全由含气肺组织所包绕的病变,没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节。

通俗地说,肺上长的东西,大的叫肿物(直径大于三厘米),小的叫结节(直径小于三厘米)。其中,直径在两厘米以下的称为小结节;直径小于一厘米的叫微小结节;直径小于等于八毫米的叫亚厘米结节。

结节大小只是我们确定结节性状的一个方面,更重要的是结节的CT影像学特征。一般CT检查会提供结节周边的变化情况,当结节周边出现毛刺征、分叶征、结节内有血管或气管进入、结节周围胸膜有牵拉时,往往说明结节恶性的可能性比较大。尤其当周边情况不稳定,即便结节直径在一厘米以下,也要考虑手术。而如果结节周边是比较规则的,或出现完全钙化,即便结节体积再大,也没有必要手术,甚至不需要观察。

CT检查对结节的密度也会有体现,这可以对肺部结节进行更精确详细的分类。我们经常听说一个词叫GGO(即磨玻璃样变),这样的结节没有一定形状的密度增高影,形同毛玻璃。以GGO为主要特点的肺部结节称为磨玻璃样结节影(GGN),指存在于肺内的局灶性密度增高影,但其密度又不足以掩盖经过其的支气管血管束,因状似门窗磨砂玻璃而得名。

按照GGN的密度均匀与否和是否伴有实质成分,磨玻璃结节又可再分为纯磨玻璃结节(pGGN)和伴有实性成分的混合磨玻璃结节(mGGN)。mGGN内实性成分的多少,可作为判断良恶性的一个依据,也可作为评价其侵袭性的一个依据。实性成分越多,恶性的可能性越大;若为恶性,则实性成分越多,其侵袭性也越大。

肺结节就意味着致命肺癌?

引起肺部结节的情况很多,具体包括:病人长期受吸烟、空气污染所致的炭末沉着;结核、真菌感染或非特异性炎症;肺部良性肿瘤,如错构瘤、纤维瘤、纤维神经瘤、胚细胞瘤、硬化性血管瘤、非特异性肉芽肿、特异性肉芽肿感染和不典型腺瘤样增生等;痰栓、畸形、肺动静脉瘘等。

当然,还有可能就是大多数病人担心的癌前病变如非典型腺瘤样增生(AAH)、原位腺癌(AIS),以及恶性肿瘤如微浸润腺癌(MIA)、淋巴瘤、转移癌等引发。

它们都表现为肺部结节是因为:当肺泡的气腔内有液体(如水肿)或出血,可以导致CT值增加。当肺间质因炎症、水肿、纤维组织增生或因肿瘤等原因而增厚时,造成每个像素内  “组织”量增多而空气量相对减少,CT值就随之增加了。在呼气终末时,肺泡内空气量减少,肺间质虽正常、但单位像素内肺泡壁的数目增加,亦可造成毛玻璃样密度。

随着CT等影像学检查方法的普及和发展,体检发现肺部结节变得很常见。肺部小结节除人们担心的肺癌因素外,还包括良性疾病。所以,许多人常常把肺部结节与肺癌划上等号,发现自己有肺部小结节后就惊恐不安,茶饭不思,大可不必。

虽然肺癌早期有相当部分表现为结节,但肺部结节并不一定是肺癌。通常而言,肺部结节性病变约30%是良性的。一旦发现肺部结节,可以按照结节不同的大小和密度进行随访。就算万一不幸得了肺原位癌、微浸润腺癌这样的早期肺癌,及时进行手术治疗,术后坚持随访,目前五年生存率可达95%以上。

肿瘤大小和分期与预后具有明确的相关性。所以,快速明确肺部结节的良恶性,切除恶性病灶、并避免不必要的良性病灶切除,以及减轻患者经济负担是目前肺癌诊断和治疗的热点。

什么样的肺结节需要手术?

如果发现了良性的肺部结节,通常是不需要手术治疗的,活动性感染和炎症疾病的治疗需要根据病人症状和具体检查结果来综合考虑。通常,良性和模糊的结节,需要随访几年。此外,转移性肺癌和表现为肺结节的晚期肿瘤,通常也不需要手术,可以用化疗、放疗及靶向治疗来解决。

只有那些没有播散的早期恶性结节需要外科手术切除,对高度怀疑的恶性肺结节也推荐外科切除。此外,一些特殊感染的组织学诊断是非常关键的,为了选择适合的抗生素,有时也只能用手术切除来解决。

随着肺癌筛查研究的开展和CT的广泛应用,将会有更多的肺结节被发现,且大部分为良性,随访后发现病灶会缩小或消失,而恶性GGN仍会持续存在,直径和CT值同样会随时间推移而增加。

因此,对于初次发现的GGN,专业医生的咨询和定期随访十分重要。不过,就算是肺部恶性肿瘤,患者现在也不用害怕、恐慌。

近几年,医学发展突飞猛进,除了外科手术,靶向治疗、免疫治疗等先进治疗理念与方法也相继问世,给患者带来更多生机,患者生存期、生存质量都在不断延长和提高。曙光就在眼前,我们共同前进。

(作者为复旦大学附属华山医院胸外科行政主任、教授、博导)

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