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肝硬化发生率在悄悄升高

作者:王吉耀 陈世耀等发布时间:2002-06-06


我国是肝炎大国,乙型肝炎表面抗原阳性率为10-15%,其中慢性肝炎病人约为0.3亿。慢性乙型肝炎每年演变为肝硬化率为0.4~14.2%。此外丙型肝炎感染后80%人将变为慢性,演变为肝硬化的发生率也十分高。近来报告在我国由于酗酒造成的酒精性肝硬化病人也逐年上升。肝硬化病人在晚期可发生各种致死性并发症,如食管胃底静脉破裂出血、肝性昏迷、自发性腹膜炎、肝肾综合征等,还有一部分可发生肝癌,以下陈述有关并发症的防治。

曲张破裂的防治食管胃底静脉

■文/王吉耀

肝硬化发生后,肝脏正常结构发生改变,导致血液流通的管道变形,使流入肝脏的门静脉血流受到阻碍,久而久之就会使门静脉压力升高。就像河流出口不畅,后面水流量越来越大,压力越来越高,由此发生所谓的“门静脉高压”。胃底及食管静脉是疏通门静脉血流的主要通路,因此门静脉压力越高,胃底食管静脉内血流越多,压力也越高并形成静脉曲张。曲张静脉粗大、壁变薄,突出于食管腔内,十分容易发生出血。胃底食管静脉破裂出血时,病人可以呕出鲜血或暗红色血液,同时排黑粪。出血量大时可引起昏厥,甚至生命危险。发生肝硬化后大约每年有5%的人可出现食管静脉曲张,而曲张的病人中有1/3会出现第一次出血,第一次出血后将有70%可发生反复出血,出血死亡率高达30~50%。因此如何早期发现食管静脉曲张及进行防治是医生及病人关心的问题。

一般而言,肝硬化病人应每两年做一次胃镜检查,看看有无食管静脉曲张,如已发现有曲张,则应一年查一次。如发现静脉粗大或出现红色征兆,则应服心得安预防出血,不宜用心得安的哮喘、糖尿病、心动过缓等病人,可用5单硝酸异山梨醇。除药物外,还应注意不要服粗糙食物如花生、芹菜、笋等,这些食物易将壁薄的食管静脉刺破,也不要过度用力和饱餐,这都可使本来升高的门静脉压力更高,而引起破裂出血。

一旦发生大量呕血、黑便应采取急救措施,这些措施包括首先让病人平卧,保持平静,注意呼吸道通畅,特别对大量呕血,神志不清者更应防止窒息发生,应将头部偏向一侧,有助于预防呕出的血进入呼吸道,与此同时尽快将病人送到医院。除了马上在静脉内使用降低门脉压力的药物外,还应补液,必要时可输血以维持血压。大出血停止、血压稳定后应尽早(24~48小时内)进行胃镜检查,这对于弄清出血原因对症下药十分重要,如确定是食管静脉破裂出血,必须立即行内镜治疗。如出血仍不止,可插入三腔管止血,再送去内镜治疗。出血停止后,应采取措施预防第二次出血。措施包括内镜治疗、口服上述降门脉压力药物。我科对食管胃底静脉曲张曾开展过多项临床试验,并开展了药物治疗对于预防出血的有效性研究,首创了无创伤同位素测量门脉压力的方法,对药物降门脉压力效果不好或不宜用药物治疗者,情况好的可考虑做分流或断流手术,情况较差不宜做手术的,应考虑介入治疗(经颈静脉肝内门体分流)。经上述措施仍无效者可以通过换肝,将肝病治愈。我院也已成功地开展了肝移植手术,使这种患者得到了新生。

(复旦大学附属中山医院消化科主任、教授)

静脉曲张治疗后的饮食及护理

■文/陈世耀

静脉曲张一般可通过内镜治疗,即通过胃镜进行套扎或硬化剂注射使曲张静脉减轻或消失,从而达到止血或预防再出血的目的。急性食管胃底静脉曲张破裂出血时可选择使用金属夹止血。

但是,治疗后的饮食及护理十分重要。首先,内镜治疗结束后3-4小时内不能进任何食物或水,如果没有明显大出血情况发生,以后可适当进冷流质,从水开始,到牛奶、米汤等,均需要偏冷或凉。在3一5天内可逐渐增加到少渣半流质饮食,如面条、稀饭等,以后根据具体情况可进软食。需要特别强调的是肝硬化食管静脉曲张病人无论何时均不能进硬食,特别是有棱角或多渣的食品。如花生仁,在您咀嚼的过程中总有部分小碎片没有变成粉末样,吞咽后在食道内可能造成曲张静脉破裂出血。同样,我们鼓励病人食水果,但如食用苹果、梨等时,在您咬碎的同时,最好不要把这类水果渣吞下,因为总有很小部分可能带有硬棱角。特别是在病人进行内镜治疗后的1-2周内。术后患者尽量保持排便通畅,勿提重物,屏气,每次进食不能过饱。

治疗后部分病人出现胸骨后疼痛,轻度发热等不良反应,通常在1-2周内消失,无需特殊处理。用药可在医师指导下进行。通常需要使用2-3周或更长时间的制酸药物或粘膜保护剂,以减少可能存在的胃酸反流对食管下段粘膜损害。

内镜治疗一般需要2-4次,每次间隔2-4周不等,直到静脉曲张消失。内镜治疗只是一种暂时的止血或预防再出血的措施,只是治表,没有治根,治疗后食管胃底静脉曲张可能重新出现,因此6——12个月复查胃镜,如有复发还需重新治疗。如果病情允许,可选择手术治疗。

(作者为复旦大学中山医院消化科副教授)

危险的自发性细菌性腹膜炎

■文/沈锡中

肝硬化尤其是有腹水的肝硬化病人如果出现发热、腹痛和腹部压痛等临床表现时,我们应该怀疑他是不是发生了自发性细菌性腹膜炎。这一疾病最常发生于失代偿期肝硬化腹水病人,也可见于其他腹水患者。腹水感染细菌主要来自胃肠道,90%以上为单一菌种感染,大肠杆菌所致的约占总数的40%~50%。

但细菌经过什么途径进入腹水目前尚不清楚,有可能通过肠壁直接到达腹腔。正常人大肠内有很多各种各样的细菌,这些细菌大都是对人体无害的,而且小肠一般是没有细菌的。肝硬化时肠道内细菌数量和组成与正常人不一样,我们称作菌群失调。同时细菌上移,即小肠有细菌生长。有小肠细菌过度生长的病人自发性细菌性腹膜炎发生率高。当然其他原因如细菌迁移到肠系膜淋巴结、侧枝循环以及肝硬化时机体免疫系统功能低下,防御抵抗能力差等在自发性细菌性腹膜炎发生中也起作用。有些病人特别容易发生自发性细菌性腹膜炎,如严重肝功能不全、腹水低蛋白、消化道出血、侵袭性操作如内窥镜、硬化剂、腹穿、导管、导尿等。如果病人生过一次自发性细菌性腹膜炎,再发的可能性就很大。

自发性细菌性腹膜炎的预后不好,一年生存率为38%。在肝硬化的死亡原因中,有31%为自发性细菌性腹膜炎复发。为了预防自发性细菌性腹膜炎,肝硬化尤其有腹水的病人要积极治疗。同时要尽量避免各种创伤性检查和侵入性治疗,可以预防性应用抗生素和调节肠道菌群的药物,以减少细菌上移机会。

(作者为复旦大学附属中山医院消化科副主任、主任医师)

肝性脑病及其防治

■文/朱畴文

如果患有严重肝病的患者出现意识、行为、性格方面的异常改变,就需要考虑是否存在肝性脑病。因为,肝硬化患者的机体长期处于微妙且脆弱的平衡状态,虽然他们的肝功能下降,各种代谢受到不利影响,但由于这种改变是逐渐的,机体已经慢慢地适应了在低水平下的新陈代谢的平衡。如果这种平衡被打破,则会出现一连串肝硬化并发症,肝性脑病只是其中之一。打破这种平衡的因素则被称为肝性脑病发生的诱因,常见的有上消化道出血、大量利尿或放腹水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染或创伤等。

目前对治疗肝硬化尚没有特效治疗,故防治肝性脑病的关键是避免和消除以上这些能够引起脑病的诱因。虽然应该在医院内治疗肝性脑病,而在日常生活中要密切配合医生的治疗。如:尽量吃软食和半流质,以避免食道胃静脉曲张破裂引起的上消化道出血;谨慎使用利尿剂、镇静剂;注意避免感冒等感染。

对肝性脑病患者而言,预防与治疗同等重要。如何照顾好自己或患有肝性脑病的亲人,是一门学问,其中关键是要注意营养,但不能过度;另外要防止便秘。

慢性肝病患者的营养状况普遍比较差,可能就有人认为该给这些患者大量营养,尤其是含蛋白质高的饮食。殊不知,这样补充营养很可能是害了这些患者,因为他们的肠道吸收功能欠佳,在肠道内会产生过量的有毒物质(如氨),它们被吸收后不能经过肝脏的有效处理,就会影响大脑,发生脑病。因此,肝硬化患者的饮食应该荤素搭配,以新鲜为主,不能忽视碳水化合物(即谷类食物),绝对不能一次在短时间内“进补”过多。如果发生了肝性脑病,在开始数日内须禁食蛋白质,以碳水化合物为主要食物,并补充必需氨基酸。神志清楚后,可逐日增加蛋白质至40-60g/天。一般认为肉类蛋白致脑病的作用最大,牛乳蛋白次之,植物蛋白最小,故纠正脑病患者的营养,以用植物蛋白为最好,并绝对避免已经发酵、变质的任何食品。

便秘的处理十分重要。肝硬化患者常常在长期便秘后并发肝性脑病,这是因为便秘使肠道内积聚的废物增加,在细菌的作用下,被分解产生毒素,不能及时排出而被吸收,最终影响了大脑功能。因此,平时应注意保持大便畅通,建议使用缓泻剂,以调节到每日排软粪2-3次为宜。如果发生了肝性脑病,则通常需要在医师的指导下,采用灌肠或导泻和其他药物治疗。

(作者为复旦大学附属中山医院消化科副教授)

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